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王玉民

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话题:老年高血压病的中西药结合治疗

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王玉民大夫

河南省中医药研究院附属医院

心血管科

发表于:2015-08-08

1楼

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老年高血压患者的血压特点

   老年高血压是指年龄在65岁及以上、血压持续或3次以上非同日安静状态下的坐位血压,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的原发性高血压病患者。尽管西药降压有很好的疗效但是,由于老年人的自身特点,即使是按时服用每日一次的长效降压药物患者的血压仍表现为,波动性大,有时出现体位性低血压,以及餐后低血压。这些情况单纯用西药难以控制,而通过中药治疗,平衡阴阳,疏通脉络,能够改善机体的血压调节功能,改善血液循环,促进血压稳定,消除体位性低血压和餐后低血压。河南省中医药研究院附属医院心血管科王玉民

西药治疗:

一、老年高血压病的临床特点如下:第一:以收缩压增高为主,脉压增大:占老年高血压的60%。老年人收缩压随年龄的增长而升高,而舒张压在60 岁以后则缓慢下降,从而表现为脉压增大临床常常见到老年患者的血压:180/60mmHg,因为没有一个只降收缩压(俗称高压)而不降舒张压(低压)的西药降压药物,因此像这样的血压单纯的西药难以选用到合适的,治疗非常困难。脉压是反映动脉弹性的指标,老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子,脉压越大心血管事件的发生机率就越大,总死亡率也相应增加。 第二:血压波动大,易发生体位性低血压:随着年龄增长,老年患者的动脉壁僵硬度增加,顺应性降低, 颈动脉压力感受器的敏感性随之降低,即自身稳定血压的能力降低,即使是应用每日一次的长效降压药物也难以避免这种血压的波动。因此,随情绪和季节的变化血压易出现较明显的波动,血压“晨峰”现象和餐后低血压者亦较多。而体位变化容易发生体位性低血压,尤其是伴有糖尿病、低血容量及应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者更容易发生体位性低血压。 第三:常见血压昼夜节律异常:老年高血压患者非杓型血压(夜间血压较日间血压下降幅度不足10%)发生率可高达60%以上。 第四:常伴发多种疾病:老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、肾功能衰竭、老年痴呆等疾病,冠心病、中风等心脑血管意外的发生率和复发率明显增加。

二、老年高血压患者使用西药降压药:

  第一、对于刚发现有高血压病的老年患者,开始服用降压药物的时候应该从小剂量开始,密切观察不宜使血压降的过低过快:一方面,老年人药物代谢相对较慢,这是因为肾的血流量随着年龄的增加而下降的缘故。肾血流量的减少,使得肾脏对药物的清除能力下降,给予老年人和青年人同样剂量的药物,老年人会因肾脏对药物清除率降低,而血中药物浓度升高,导致降压过低过快。另一方面,老年患者的动脉壁僵硬度增加,对血压变化的敏感性随之降低,极易发生体位性低血压。例如利尿剂,由于老年人自身保留钠的能力下降,体内液体量相对减少,服用利尿剂后,有效血容量会明显减少,可致体内各器官的供血量减少,容易出现立位低血压,造成脑供血不足导致头晕甚至晕厥。此外,小剂量有助于观察药物反应。例如α受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压,治疗时应从小剂量开始睡前服用,并监测立位血压以避免发生体位性低血压,医生可根据患者对治疗的反应逐渐调整剂量,特别在体质较弱,对药物不良反应比较敏感的患者中尤应如此。在治疗取得效果需要减药时,也应从小剂量开始逐步减药,若骤然减药甚至停药很可能引起血压反跳,出现头痛、头晕及交感神经兴奋等停药综合征,重者甚至导致高血压脑病、脑卒中的发生。

  第二、应该选择每日服用一次的长效降压药物:老年高血压常见昼夜节律异常及血压在早晨偏高的所谓“晨峰”现象。因此尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物,可以有效控制夜间血压与晨峰血压,更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂,则需每天2-3次用药,由于老年人记忆力减退,甚至有些智力障碍的患者容易漏服,从而影响疗效。因此为保证服药不出现漏服,家属应该每日核查老年人的服药情况。

  第三、两种或多种药物联合应用:联合治疗可利用不同种类降压药机制的不同,可以起到协同的疗效。因此小剂量联合治疗比大剂量单药治疗降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护。当使用单药常规剂量不能降压达标时,应采用多种药物联合治疗。老年高血压患者由于总体血压水平较中青年患者要高,常需服用2种以上降压药物才能使血压达标。

  第四、采用区别对待的个体化治疗方案:老年高血压常伴发多种疾病,因此要根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物。一般老年高血压以收缩压增高为主者,使用利尿剂和钙离子拮抗剂降收缩压疗效较好如氨氯地平之类和氢氯噻嗪等;合并冠心病稳定性心绞痛时首选b-阻滞剂如倍他洛克或长作用钙拮抗剂氨氯地平或血管紧张素转换酶抑制剂依那普利;合并糖尿病首选血管紧张素转换酶抑制剂依那普利、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂;合并慢性肾病者,血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有利于防止肾病进展,重度病人可能须合用袢利尿剂;预防卒中,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂优于b阻滞剂,钙拮抗剂优于利尿剂;改善左心室肥厚,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂优于b阻滞剂;延缓颈动脉粥样硬化,钙拮抗剂优于利尿药或b阻滞剂;对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者,α受体阻滞剂亦可用于降压治疗。同时应配合治疗合并疾病的药物。

总之,老人应用西药降压应遵循从小剂量开始,优先选择长效制剂,联合应用及根据不同的身体体状况而个体化的原则。

中药治疗:

从中医理论来看老人的体质状况是属于正气不足,阴阳失调,痰瘀内阻,脉络不畅。临床常表现为头晕动则加剧,动则面红潮热,失眠心烦,气短肢体酸软多为气阴两虚,心神不宁,虚风内动。因此培补元气,健脾肾,补肾益精,平肝潜阳,宁心安神等综合这些扶正治法能够增强老人的体质,增强老年人的血压自我调节机制,促进血压稳定。对于老人血压不稳,体位性低血压,以及餐后低血压这些西药难以解决的问题,用中药治疗都能取得很好的疗效。活血化痰通络疗法有利于改善病人的血液循环,能促使血压下降,而且能在治疗高血压病的同时改善病人的心、脑、肾等重要脏器的缺血情况,使患者的头晕,肢体无力,等因血压下降导致的脏器供血不足情况得到改善,避免患者用西药降压后出现头晕、心慌胸闷、肢体无力等症状出现。

我们临床经过长期总结出治疗方法是用舒脉饮加减:选用天麻、钩藤、川穹、葛根、怀牛膝、丹参、杜仲、寄生、黄芪、枸杞子、地龙等。本方具有补肾潜阳,活血通络的疗效。

1 失眠者:可加夜交藤,茯苓、知母、枣仁。

2 有潮热者:可加知母、黄柏、栀子、丹皮等。

3 有下肢发凉的同时又有潮热者:可加知母、黄柏,当归、淫羊藿。

4 单纯肢体发凉怕冷的患者:可以加附子、肉桂、熟地、鸡血藤。

5 气短不足以吸,动则头晕的患者:重用黄芪可以用50克,加红景天,刺五加等,同时可加枳实或陈皮以宽中下气。

6 胖人有痰、舌苔厚腻的患者可以加胆星,半夏、茯苓、陈皮等。

7 便秘患者火旺的可以选用决明子以及槐花;或者阳虚怕冷者选用肉苁蓉;阴虚舌红者选用何首乌、当归等;而气虚便秘者重用黄芪加蜂蜜。

 

王玉民大夫的个人网站 drwangyumin.haodf.com

 

 

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